■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식]

([  ]자의 [  ]동의) 입원등 신청서

※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바랍니다.

신청인

(환자)

성명

주민등록번호

(     )

전화번호

주소 :

보호

의무자

성명

주민등록번호

(     )

전화번호

주소

환자와의 관계

동의 입원

ㆍ입소

신청인의 [√]입원 [ ]입소 신청에 동의합니다.

보호의무자

(서명 또는 인)

	자의 입원 [ ] 동의 입원 [ ] 자의 입소 [ ] 동의 입소 [ ]

「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제41조제1항 및 같은 법 시행규칙 제32조 또는 같은 법 제42조제1항 및 같은 법 시행규칙 제33조에 따라 귀 ([√] 정신의료기관

또는 [ ] 정신요양시설)에                                를 위하여 위와 같이 신청합니다.

년       월       일

신청인:

(서명 또는 인)

정신의료기관의 장 / 정신요양시설의 장 귀하

자의 입원 또는 입소시

첨부서류

입원 또는 입소를 하려는 사람 본인의 주민등록증 사본 또는 주민등록표등본 1부

동의 입원 또는 입소시

첨부서류

1. 입원 또는 입소를 하려는 사람 본인의 주민등록증 사본 또는 주민등록표등본 1부

2. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제33조에 따른 보호의무자임을 증명하는 서류 1부

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)