입원합의 및 서약서

환자의 인적사항

성 명		성별		연령	세
주 민 등 록 번 호				전화
현 주 소

※ 본인(환자 보호자)들은 상기 환자를 귀원에 위탁 입원시킴에 있어, 질환의 성격상 만약의 사고에 대하여 신뢰하고

이해와 인식을 함께하며 다음 사항에 대하여 결과적 책임을 묻지 않겠음을 합의합니다.

1) 진료중 심장마비, 졸도 등 불의의 사망. 2) 중증정신장애, 동맥경화, 외과적 합병증 등으로 인한 사망.

3) 자살, 동맥절단, 혀깨물기, 박치기 등 예측 불허의 극단적 행위의 자해 및 사망. 4) 순간적 환자 상호간의 상해 및 가해.

5) 산책, 오락, 체육, 취미활동 및 재활 적응 훈련 등으로 인한 병원의 이탈. (이탈 즉시 통보하고 상호협조 합니다)

6) 입ㆍ퇴원은 서약자(보호자) 본인의 요구에 따름을 원칙으로 합니다.

다만 신원이 확실한 직계 또는 다수(보호 책임가능한 자)의 요청이 있을 경우 본원이 퇴원을 결정할 수 있습니다.

7) 진료비는 보호자들이 책임지고 매월 지불하여야 하며, 아무런 이유 없이 2개월 이상 연체될 경우 독촉할 수 있으며,      강제 퇴원을 명할 수 있고 체불에 대한 법적 조치를 감수해야 합니다.

8) 입원기간 중 환자에 의한 기물파손 책임은 환자보호자가 부담을 원칙으로 합니다.

※강제 퇴원 절차는 등기 또는 구두로 시간 등 그 사실을 알리고 (주소지에 인수절차 없이) 후송시킴을 말함.

상기 내용은 보호자, 보증인 등이 (생명이 위급한 상태의 환자가 아니므로) 충분하고 자세한 설명을 듣고 질환의 성격을 인정하면서

자유의사에 따라 합의하고 서약합니다.

9) 타병원 2차 대면의사의 차트 열람 및 대면상담(진료)에 동의합니다.

10) 입원기간 중 환자의 일방적인 치료거부 또는 신체적 건강악화 등의 이유로 장기적인 교육(프로그램) 불참 시

2인실(안정병실)로 전동될 수 있으며 병실 차액이 발생될 수 있습니다.

11) 의료급여(기초생활 수급자)도 본인부담금 발생합니다.

※동의할 수 없는 조항은 거부할 수 있습니다.(거부한 조항으로 인해 입원에 제한이 있을 수 있습니다.)

□ 건강보험증(신분증) 부정사용 및 진료정보 왜곡을 방지하기 위하여 본인확인제도가 실시됩니다.

□ 증 부정수급이 확인되면 진료비(공단부담금) 전액을 환수하고, (2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하 벌금 ) 에 처할 수 있습니다.

□ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 제39조(보호의무자) 1-3항에 의거 ‘해당 정신질환자를 상대로 한 소송

이 계속 중인 사람 또는 소송한 사실이 있었던 사람과 그 배우자’는 보호의무자가 될 수 없음을 확인 합니다.

□ 신분증 확인 예 (    )    아니오 (     )

년         월         일

현 주 소
주 민 등 록 번 호		환 자 와 의 관계
전 화 번 호		성 명	(인)

보호자1

현 주 소
주 민 등 록 번 호		환 자 와 의 관계
전 화 번 호		성 명	(인)

		1~15일	16~30일	31일 이상	*2인실 본인부담율 40% *4인실·6인실 본인부담율 20%
	6인실	42,700	38,430	36,300
	4인실	68,330	61,500	58,080
	2인실	95,660	86,090	81,310
2인실 사용 및 병실 본인부담율에 대해 안내 받았음을 확인함.
년. 월. 일. 신청인 (인) 환자의 관계:

보호자2